ثبت شكايت

نام و نام خانوادگی بیمار

تاریخ بستری یا مراجعه:

سال
ماه
روز

تاریخ ثبت شکایت:

سال
ماه
روز
ساعت:
بیمه
دارد ندارد
نام تکمیل کننده فرم (در صورتی که غیر از بیمار است)
نسبت با بیمار
تلفن (در صورت تمایل)
موضوع مورد شکایت
تسهیلات رفاهی، تغذیه، نظافت میزان هزینه برخورد نامناسب معطلی یا انتظار بیش از حد عدم دسترسی به پزشک یا پرستار ارائه اطلاعات ناکافی یا غیر قابل فهم عدم رضایت از خدمات درمانی ارائه شده سایر موارد
شرح شكايت/ انتقاد : (در تکمیل این قسمت به این موارد توجه شود: چه اتفاقی یا مشکلی پیش آمده؟ کجا و چه زمان بوده؟ چه کسانی در آن نقش داشته اند؟)
مقداری که مشاهده می کنید را وارد کنید.